2. Käsitteitä, tutkimusta ja teoriaa

 

2.1. Näyttöön perustuva toiminta

Viimeisten vuosikymmenten aikana lapsi- ja perhepalveluissa eri puolilla maailmaa on ryhdytty juurruttamaan laajamittaisesti näyttöön perustuvaa toimintaa (NPT), josta englanniksi käytetään termiä Evidence-Based Practice (EB). Termillä tarkoitetaan parhaan saatavilla olevan tieteellisen tiedon harkittua käyttöä sosiaali- ja terveyspalveluiden asiakkaana olevaa lasta tai perhettä koskevissa päätöksissä.


Kuva 4. Näyttöön perustuvat menetelmät ovat osa näyttöön perustuvaa toimintaa7.

Tutkimusnäyttöä hyödyntämällä pyritään pienentämään riskiä sille, että resursseja käytetään vaikutuksiltaan vähäisiin, tehottomiin tai jopa haitallisiin toimiin. Eettisestä näkökulmasta tarkasteltuna asiakkaan tulisi aina saada parhaaseen mahdolliseen tietoon pohjautuvaa tukea ja apua, joka on keskeisiltä osiltaan samansisältöistä riippumatta siitä, missä ja kuka tukea antaa.

Näyttöön perustuvaa toimintaa terveys- ja sosiaalialalla tehtävässä asiakastyössä on havainnollistettu jakkara-metaforan avulla. Näyttöön pohjautuva kliininen päätöksenteko ja toiminta lepää kolmijalkaisen jakkaran tapaan kolmen jalan varassa. Näyttöön perustuva toiminta voi onnistua vain huomioimalla systemaattisesti kaikki kolme osa-aluetta, asiakkaan toiveet ja tarpeet, tutkimusnäytön ja työntekijän ammattitaidon ja kokemuksen.

Kuva 5. Näyttöön perustuvan työn kolme osa-aluetta.

 

Ammattilainen perustaa toimintansa asian kannalta olennaiseen ja parhaaseen mahdolliseen tutkimusnäyttöön. Työmenetelmien vaikuttavuutta ja syys-seuraussuhteita arvioitaessa voidaan tutkimusmenetelmät ja -asetelmat asettaa hierarkkiseen järjestykseen. Vankinta näyttöä menetelmien vaikuttavuudesta ajatellaan saatavan laadukkaista meta-analyyseista ja katsauksista sekä satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, heikointa puolestaan tapauskertomuksista ja pienistä ryhmätutkimuksista ilman verrokkiryhmää. Muut tutkimusasetelmat sijoittuvat tuottamansa näytön asteen suhteen näiden välille.

Erilaisiin tutkimuskysymyksiin tarvitaan erilaisia menetelmiä. Aina satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusasetelmien rakentaminen ei ole mahdollista. Interventiotutkimuksessa käytetään vaikutuksen mekanismien ymmärtämiseen määrällisten menetelmien rinnalla myös laadullisia tutkimusmenetelmiä ja yhä enemmän myös erityyppisiä tutkimusmenetelmiä yhdistäviä asetelmia, jotka ottavat interventioiden ja toimintaympäristöjen kompleksisuuden aiempaa kattavammin huomioon. Näin saadaan aiempaa yksityiskohtaisempaa tietoa vaikutuksen mekanismeista ja interventioiden eri komponenttien välisestä interaktiosta. Työmenetelmien vaikuttavuuden arvioinnista voit lukea tarkemmin Kasvun tuen käsikirjasta.

Tarkoituksenmukaista on, että ammattilaiset seuraavat työn ohessa oman alansa tutkimusta. Käytännössä tämä on hyvin haastavaa, jos luotettavaa tietoa ei ole saatavissa tiivistetyssä, helposti saatavassa muodossa. Tähän tarpeeseen pyrkivät Kasvun tuki -sivuston lisäksi vastaamaan esimerkiksi Käypä hoito -suositukset ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ohjeet ja suositukset.

Tutkimusnäytön huomioimisen lisäksi on tärkeää, että ammattilaisella on mahdollisuus tehdä joustavia valintoja huomioiden asiakkaan toiveet ja tarpeet sekä ammattilaisen oma kokemus ja tietopohja. Näyttöön perustuva käytäntö voidaan siis tiivistää parhaan saatavilla olevan tutkimustiedon ja kliinisen asiantuntijuuden yhdistämiseksi asiakkaiden erityispiirteiden, kulttuurin ja valintojen kontekstissa (mm. Vainikainen, 2009). Luonnollisesti asiakastyössä tehtäviin päätöksiin vaikuttavat edellisten lisäksi myös käytettävissä olevat resurssit ja kansallinen lainsäädäntö. Olennaista siis on soveltaa tietoa käsillä olevan asiakkaan tilanteeseen: arvioida tutkimusten käytännön merkittävyys ja sovellettavuus omassa toimintaympäristössä asiakkaan arvot ja toiveet sekä oma asiantuntemus huomioiden.

Näyttöön perustuva interventio tai työmenetelmä on edellä kuvattua näyttöön perustuvaa käytäntöä tai toimintaa suppeampi käsite (kuva 4). Työmenetelmää voidaan kutsua näyttöön perustuvaksi silloin, kun sen on osoitettu toimivan tietyn häiriön tai ongelman hoidossa tai ennaltaehkäisyssä tietyn populaation parissa kontrolliryhmään verrattuna8.

Mahdollisimman vaikuttavien työmenetelmien tunnistaminen ja valitseminen tutkimusnäytön pohjalta olemassa oleviin haasteisiin vastaamiseksi on olennainen osa näyttöön perustuvaa toimintaa. Menetelmän soveltaminen käytäntöön sekä kaikki toiminta, joka liittyy toiminnan ylläpitoon ja käytäntöihin juurruttamiseen, on toinen keskeinen osa näyttöön perustuvaa toimintaa.

 

 

Kohtaaminen ja yhteistyö aina keskiössä

Lääketieteessä tutkimusnäyttö on ollut toimintaa keskeisesti ohjaava tekijä jo useamman vuosikymmenen ajan (ns. evidence-based-lähestymistapa). Terveyspalvelujen ulkopuolisissa lapsi- ja perhepalveluissa lähestymistapa on uudempi. Koska NPT:n käyttöönotto vaatii perinteisten ammattikäytäntöjen muuttamista, aktiivista tiedonhakua ja analysointia, lähestymistapa on herättänyt sosiaali- ja terveysalan päättäjissä, kehittäjissä ja ammattilaisissa myös kritiikkiä. Osa vastustuksesta on perustunut virheellisiin ja vanhentuneisiin käsityksiin näyttöön perustuvan käytännön luonteesta (mm. Lilienfeld, 2013).

Toisin kuin joskus on esitetty, näyttöön perustuva työ ei vähennä asiakkaan kohtaamisen, asiakkaan ja työntekijän yhteistyösuhteen toimivuuden ja laadun sekä dialogin merkitystä asiakastyössä. Ilman havainnointia, kuuntelua ja kysymyksiä ammattilaisen on mahdotonta muodostaa käsitystä ongelmasta tai haasteesta, johon asiakassuhteessa haetaan ratkaisua. Näyttöön perustuva työtapa ei myöskään tukahduta uusien menetelmien kehitys- ja arviointityötä tai tarkoita sitä, ettei teoreettisesti perusteltuja menetelmiä voisi käyttää asiakastyössä, jos niistä ei ole vielä ehditty saada varsinaista vaikuttavuusnäyttöä. Sekä työntekijän että asiakkaan tulisi kuitenkin olla tietoinen tietopohjan rajoittuneisuudesta.

Tietopohja lapsen kasvusta ja kehityksestä lisääntyy jatkuvasti. Uusia työmenetelmiä ja innovaatioita tarvitaan, mutta ennen laajamittaista levittämistä tulisi olla ainakin alustavaa tutkimusnäyttöä toiminnan vaikuttavuudesta ja käyttökelpoisuudesta.

 

Tytti Solantaus näyttöön perustuvasta työstä ja innovaatioista.

 

2.2. Menetelmäuskollisuus ja adaptaatio

Fideliteetti on termi, jolla tarkoitetaan menetelmäuskollisuutta, intervention pysymistä suunnitellun kaltaisena, kun sitä käytetään luonnollisissa olosuhteissa9. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että lapsille ja perheille tarjottavat työmenetelmät elävät ja muuntuvat kentän käytössä (mm. Durlak & DuPre, 2008; Ringwalt ym., 2003). Tyypillisimmät kirjallisuudessa raportoidut muutokset liittyvät työmenetelmien osien järjestyksen, keston tai painotuksien muuttamiseen, koulutusten sisällön muokkaamiseen, menetelmän ulkopuolisten materiaalien lisäämiseen sekä kulttuurin ja kielen ominaispiirteisiin liittyviin muutoksiin (esim. Barnett ym., 2018; Okamoto ym., 2014).

Muuntumiseen vaikuttavat sekä yksilötason (asiakas tai ammattilainen) että organisaatio- ja palvelujärjestelmätason tekijät. Esimerkiksi yksilötasolla tapahtuvasta muuntumisesta on tilanne, jossa työmenetelmä tai jokin sen osa koetaan vaikeana tai tarpeettomana. Tällöin asiakastyöntekijä tekee menetelmään todennäköisemmin erilaisia muokkauksia ja rakenteellisia muutoksia (mm. Lau ym., 2017). Organisaation tarpeisiin liittyvät muutokset voivat puolestaan perhepalveluiden kentällä liittyä esimerkiksi vanhempainryhmien ryhmäkoon kasvattamiseen tai tapaamisten keston lyhentämiseen niukkojen resurssien vuoksi (Aarons, 2012 a).

Työmenetelmien muuntuminen ei automaattisesti ole huono asia ja voi päinvastoin toisinaan jopa lisätä menetelmän vaikuttavuutta ja auttaa juurtumista (Durlak & DuPre, 2008; Hickey ym., 2018; toisaalta ks. myös Massati, 2007). Koko organisaatiossa on silti syytä vallita tietoisuus siitä, että tehdyt muutokset saattavat vähentää työmenetelmän vaikuttavuutta, etenkin jos ne kohdistuvat työmenetelmän niin sanoittuihin ydinkomponentteihin. Nykytilanteessa haaste on, että monien työmenetelmien ydinkomponentteja, vaikuttavuuden kannalta keskeisiä elementtejä, ei ole tutkimuksin tunnistettu. Tämän tulisikin olla yksi interventiokentän keskeisistä tavoitteista (Abry ym., 2015; Blase & Fixsen, 2013). Mahdolliset muutokset pitää tämän vuoksi tehdä hyvin perustein, tavoitellen adaptaatiota, mukauttamista, ydinelementeistä poispäin ajautumisen (drift) sijaan (Aarons ym., 2012 b). Nykyisin puhutaankin joustavuuden ja menetelmäuskollisuuden tasapainosta (flexibility within fidelity, Kendall ym., 2008): intervention vaikuttavuuden kannalta tärkeimpien ydinkomponenttien huolellisesta implementoinnista, mutta myös harkitusta muokkaamisesta silloin, kun se on paikallisessa kontekstissa välttämätöntä asiakkaiden sitoutumisen ja menetelmän juurruttamisen kannalta.

Usein menetelmät leviävät kohderyhmästä toiseen tai käyttökontekstista toiseen. Esimerkiksi sosiaali- ja terveyspalveluihin alunperin kehitetty menetelmä otetaan käyttöön varhaiskasvatuksessa ja kouluissa tai menetelmää aletaan käyttää aiempaa useammilla ikäryhmillä. Arvioinnilla ja seurannalla tulee varmistaa sekä menetelmien vaikuttavuus että sovellettavuus siirrettäessä työmenetelmiä käytettäväksi eri asiakasryhmien, erilaisten ongelmien tai eri palvelujen piirissä. Mitä kauemmas mennään siitä kontekstista ja käyttötarkoituksesta, jossa vaikuttavuus on alunperin todennettu, sen tarkemmin tulee varmistaa, että menetelmä on vaikuttava myös uudessa ympäristössä (Aarons ym., 2017).

 

Mitä lainsäädännössä sanotaan näyttöön perustuvasta toiminnasta ja vaikuttavuuden arvioinnista?

Terveydenhuoltolain (1326/2010, 8 §) mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Lisäksi säädetään, että terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Sosiaalihuoltolain uudistuksen jälkeen sosiaalityön määritelmässä (15 §) todetaan, että “sosiaalityöllä tarkoitetaan asiakas- ja asiantuntijatyötä, jossa rakennetaan yksilön, perheen tai yhteisön tarpeita vastaava sosiaalisen tuen ja palvelujen kokonaisuus, sovitetaan se yhteen muiden toimijoiden tarjoaman tuen kanssa sekä ohjataan ja seurataan sen toteutumista ja vaikuttavuutta”. Vaikuttavuuden arviointi on siis sisällytetty sosiaalityön lakisääteiseen määritelmään, mutta sen mittaamista tai seuraamistapoja ei ole tarkemmin määritelty.

 

2.3. Implementointi prosessina

Näyttöön perustuvan työn implementointia eli juurruttamista kuvataan yleisesti kirjallisuudessa 4‒6 vaiheen prosessina. Prosessi alkaa yleensä tavoitteen määrittelyllä, jatkuu suunnitteluvaiheeseen, ohjelman tai menetelmän käyttöönottoon sekä ohjelman ylläpitoon (esim. Fixsen ym., 2009). Vaiheiden huomioiminen näyttöön perustuvan työn implementoinnissa ei vielä yksin takaa, että saavutetaan toivottu lopputulos, mutta se lisää tavoitteiden toteutumisen todennäköisyyttä.     

 

Tytti Solantaus juurruttamisprosessin eri vaiheista.

Yksi monista kansainvälisesti kehitetyistä kehyksistä on implementointiprosessin neljään vaiheeseen jakava EPIS (Exploration, Preparation, Implementation, Sustainment) (Aarons, Hurlburt, & Horwitz, 2011). EPIS on kehitetty erityisesti lapsi- ja perhepalvelujen implementointiprosessien tueksi. Tämän julkaisun seuraavissa luvuissa esitellään prosessin eri tasoja.  Suomessa Duodecim-yhdistys on kehittänyt Käypä hoito -suositusten implementointiprosessin tueksi hiljattain viitekehyksen, josta on hyötyä myös muiden sektoreiden implementointiprosesseissa (Sipilä ym., 2016). Viitekehyksessä on kuvattu seitsemän arviointikohdetta ja esimerkkejä tutkimusasetelmista ja -menetelmistä sekä työkaluista. Viitekehys antaa käsityksen siitä, miten monitahoista implementointitutkimus on ja miten erilaisia tutkimusmenetelmiä voidaan ja on tarpeen käyttää.

Kuva 6. Implementointiprosessin neljä vaihetta.

 

Implementoinnin reunaehdot

Näyttöön perustuvan toiminnan implementointi ei tapahdu tyhjiössä. Onnistumiseen vaikuttaa suuresti organisaation valmiustila (Weiner, 2009). Valmiustila koostuu reunaehdoista, jotka yhdessä vaikuttavat implementoinnin onnistumiseen. Olennaista valmiustilassa on organisaation ymmärrys siitä, mihin ongelmaan tai haasteeseen muutostyöllä pyritään vaikuttamaan. Huomioitavaa on, että organisaatio-käsite tarkoittaa tässä yhteydessä sitä yhteisöä, johon näyttöön perustuvan toimintatavan implementointi kohdistuu, eli kyseessä voi olla maakunta, kunta tai yksityisen sektorin organisaatio. Yhteisön ominaisuutena voidaan pitää myös sitä, että yhteisöt aina koostuvat yksilöistä. Muutosmyönteisyyteen vaikuttavat muun muassa yksilön kyky (capability), mahdollisuus (opportunity) ja motivaatio (motivation). Yksilöt voivat myös vaikuttaa toisiinsa siinä miten he suhtautuvat muutokseen. Tunnetuin tätä kuvaava malli on Everett Rogersin (1962/2003) S-käyrä, joka kuvaa sitä, miten yksilöistä koostuvan niin sanotun kriittisen massan siirtyminen muutostyön taakse on muutoksen saavuttamisen edellytys.

Yhä useammin kirjallisuudessa todetaan, että tulisi kiinnittää huomiota siihen, miten juurruttamisen erilaiset reunaehdot vaikuttavat toisiinsa sekä siihen, miten ympäristö, jossa menetelmää juurrutetaan, vaikuttaa lopputulemaan. Fixsen ym. (2009) ovat paikallistaneet ydinelementit, joilla menetelmien tehokas siirtyminen käytäntöihin mahdollistetaan. Kokonaisuus koostuu yhteensä seitsemästä ydinkomponentista, alkaen henkilöstön valinnasta, koulutuksen ja tuen tarpeiden huomioimisesta seurantaan ja jatkuvaan tukeen. Näyttöön perustuvan toiminnan käyttöönoton reunaehdot voidaan myös jakaa neljään tasoon (Metz ym., 2012):

  1. implementoinnin vaiheiden huomioiminen
  2. implementoinnin vauhdittajien huomioiminen
  3. (sähköiset) palautejärjestelmät
  4. implementoinnin tukitiimit.

Johdon tehtävä on huomioida reunaehdot, ennen kuin päätös menetelmän käyttöönotosta tehdään. Apuna voi käyttää esimerkiksi muistilistaa, jonka avulla voidaan varmistaa, että ne on huomioitu.

Yllä olemme esitelleet, miten kirjallisuudessa on hahmoteltu implementoinnin vaiheet näyttöön perustuvan työn juurruttamisen perustana (kohta 1. implementoinnin vaiheiden huomioiminen). Seuraavaksi siirrymme tarkastelemaan muita reunaehtoja (kohdat 2.-4. implementoinnin vauhdittajien huomioiminen, (sähköiset) palautejärjestelmät ja implementoinnin tukitiimit ), jotka myös vaikuttavat näyttöön perustuvan työn juurtumisen edellytyksiin.

 

Implementoinnin vauhdittajat

Usein implementoinnin mahdollisuudet organisaation sisällä liittyvät implementoinnin vauhdittajiin (implementation drivers). Implementoinnin vauhdittajaa voidaan verrata moottoriin (Fixsen ym., 2005), joka muodostuu eri osista. Kaikkia osia tarvitaan, jotta moottori käy. Synonyymina vauhdittaja-käsitteelle voidaan myös puhua esimerkiksi implementoinnin edistäjistä. Keskeistä on, että menetelmää implementoiva yhteisö tai organisaatio valmistautuu siihen, että eri tasoilla olevat organisatoriset osat toimivat yhteen. Näin varmistetaan halutun lopputuloksen saavuttaminen. Lapsi- ja perhepalveluiden muutostyössä alueella tai kunnassa, jossa näyttöön perustuvaa työtä tehdään, implementoinnin vauhdittajat voivat liittyä esimerkiksi seuraaviin tekijöihin: osaaminen, organisaatio ja johtajuus.

 

  • Osaaminen

Menetelmää toteuttavan henkilöstön osaaminen ja sen kehittäminen ovat avainasemassa implementoinnin onnistumisen kannalta. Henkilöstön osaamiseen vaikuttaa paitsi muodollinen osaaminen myös muun muassa kokemus asiakastyöstä sekä varsinainen koulutus menetelmän käyttöön. Näihin voidaan kiinnittää huomiota esimerkiksi rekrytointivaiheessa tai uuden ohjelman koulutusvaiheessa. Ohjelman kiinnittymistä auttaa myös selkeä ohjeistus ja suunnitelma siitä, miten edetä mikäli implementoinnissa tulee vastaan esteitä.

Osaamista tukee monipuolisen seurannan rakentaminen. Seuranta voidaan kohdistaa siten, että sen avulla on mahdollista arvioida menetelmän säilymistä eheänä ja tarkoitetun kaltaisena juurruttamisprosessin aikana. Tähän liittyy se, että menetelmää käytetään tavalla, joka vastaa menetelmäkoulutuksessa opittuja käytäntöjä. Tähän ammattilainen voi saada tukea myös menetelmäkohtaisesta manuaalista tai menetelmään liittyvistä verkostoista. Jos menetelmällä on kansallinen kotipesä, seurannan toteutuksesta ja kohdentamisesta on hyvä keskustella etukäteen kansallisen tahon kanssa.

 

  • Organisaatio

Implementoinnin vauhdittamista tukee myös organisaatiossa esiintyvien esteiden tunnistaminen ja poistaminen. Esteet voivat liittyä esimerkiksi vanhoihin tapoihin toimia. Uusi menetelmä voi vaatia työaikojen ja resurssien järjestämistä uudelleen. Menetelmä ei juurru, jos työntekijöille ei ole varattu tarpeeksi aikaa ja resursseja uuden menetelmän sisällyttämiseksi rutiineihin. Mikäli vanhat tavat ja rutiinit eivät tue muutostyötä ja muodostuvat menetelmän tehokkaan implementoinnin esteeksi, tulisi organisaatiossa kiinnittää huomiota siihen, että tavasta on mahdollista oppia pois ja samalla löytää uusi juurruttamista tukeva tapa toimia. Tämä voi vaatia uutta ohjeistusta ja uusien rutiinien kertaamista organisaatiossa. Lisäksi organisaation pitää rakentaa seurannalle oikeanlaiset puitteet. Organisaation pitää seurata, että menetelmää toteutetaan sellaisissa olosuhteissa, joissa menetelmän implementointi on todettu vaikuttavaksi. Johto voi edesauttaa reunaehtojen seurantaa esimerkiksi kirjaamalla miten menetelmän tuki mahdollistetaan ja kenen puoleen käännytään ongelmatilanteissa.

 

  • Johtajuus

Johtajuuteen liittyvät vauhdittajat voidaan jakaa teknisiin ja adaptiivisiin ominaisuuksiin (Gomez ym., 2014). Teknisesti implementointia tukeva johto on joustava ja ketterä huomatessaan puutteita tai esteitä implementoinnille. Adaptiiviset ominaisuudet johdossa liittyvät kykyyn toimia kompleksisissa, haastavissa tilanteissa. Tällaiset tilanteet voivat esimerkiksi liittyä muutosvastarintaan tai asenteisiin, jotka estävät implementoinnin toteutuksen. Johdon työtä auttaa, jos muutostyön alkuvaiheessa muodostetaan rutiinit ja toimintatavat, joiden puitteissa kaikki tietävät miten toimia ongelmatilanteissa. Rutiinit on hyvä kirjata ylös ja niitä voidaan päivittää prosessin aikana.

   
Kuva 7. Implementoinnin vauhdittajat.

 

Implementoinnin reunaehdoista on toistaiseksi vain vähän tutkimusta (Albers ym., 2017). Näyttöön perustuvien menetelmien juurtumista käsittelevissä tutkimuksissa esiin nostetut tekijät liittyvät useimmiten implementoinnin vaikutukseen yksilötasolla, esimerkiksi siihen, miten ammattilaisten työmotivaatiota tai menetelmäuskollisuutta pidetään yllä. Tämän lisäksi tärkeätä olisi kiinnittää enemmän huomiota myös edellä mainittuihin järjestelmään ja organisaatioon liittyviin seikkoihin, joilla saattaa olla ratkaiseva merkitys menetelmän käyttöönotossa ja ylläpidossa.   

 

 

(Sähköiset) palautejärjestelmät

Sähköisillä palautejärjestelmillä tarkoitetaan rakenteita, joissa digitaalisia keinoja hyödyntäen mahdollistetaan intervention juurtumisen seuranta. Tällöin tieto käytännön toimenpiteistä ja sovitun muutostyön toteutumisesta kiertää paitsi organisaation sisällä, myös toimii linkkinä alueellisen ja kansallisen tason välillä. Kyseessä voi olla järjestelmä, jossa poliittisella, hallinnollisella ja käytännön tasolla vaihdetaan tietoa siitä, onko toimenpiteen avulla saavutettu toivottu lopputulos. Allison Metz ja Leah Bartley (2012) ehdottavat, että tällaiset tehokkaat palautejärjestelmät (policy–practice feedback loops) on sisällytettävä rakenteisiin aina ylemmältä tasolta saakka. Näin vältytään siltä, että paikalliset tai alueelliset järjestelmät törmäävät kansalliseen strategiaan, koska tavoitteet ja keinot seurata tavoitteiden toteutumista eivät ole yhteisesti jaettuja.

Suomessa näitä asioita olisi hyvä miettiä erityisesti mikäli maakunta- ja sote-reformi etenevät. Miten näyttöön perustuvan työn tieto ja toiminta määritellään siten, että hyvinvointitieto siirtyy maakunta- ja kuntatason välillä juurruttamisen tueksi? Miten valtakunnallisessa päätöksenteossa ja hallitusohjelmassa huomioidaan prosessit, jotka mahdollistavat juurrutettujen menetelmien seurannan ja tuen? Kasvun tuki -työtä voi pitää esimerkkinä toiminnasta, joka LAPE-kauden jälkeen tarvitsee kansallisesti määritellyt kotipesät työn juurtumisen tueksi. Olisivatko tulevat osaamisen tukikeskukset (OT-keskukset) mahdollisia kanavia sähköisten palautejärjestelmien ylläpidolle tällaiselle fokusoidulle näyttöön perustuvalle toiminnalle?

 

Implementoinnin tukitiimit

Implementoinnin tukitiimit ovat keskeisiä kun pyritään aikaansaamaan kansallista muutosta maakunta-, alue- ja kuntatasolla. Implementoinnin tukitiimi mahdollistaa tiedon siirtymisen ja tukee muutosta kaikilla tasoilla. Tiimissä toimivilla pitää olla kansallinen tuki ja riittävät resurssit implementoinnin ohjaamiseen ja tukemiseen. Lisäksi heillä tulee olla osaamista ja ymmärrystä muutostyön tavoitteista, implementoinnista ja palautejärjestelmistä.

Norjassa on luotu pysyvä implementointitiimirakenne riskiryhmässä oleville lapsille suunnatun varhaisen tuen TIBIR-ohjelmalle (Gomez ym., 2014). Kansallisen ohjelman tukena toimii implementointikeskus, viisi maakunnallista tiimiä sekä kunnalliset yhdyshenkilöt.

Suomessa Näyttöön perustuvan varhaisen tuen, hoidon ja vanhemmuustaitojen työkalupakin implementoinnin tukena toimivat LAPE-muutosagentit, mikä edesauttoi implementointia. Muutosagenttien paikka implementointiketjussa on LAPE-kauden aikana ollut keskeinen. LAPE:n toiminta-aika on kuitenkin lyhyt. Jotta saadaan aikaan pysyvää muutosta, muutosagenttien tai vastaavien tahojen tulisi saada jatkuvasti tukea kansallisen tietovarannon suunnalta. Samalla tällaiset maakunnalliset tiimit tarvitsevat tuekseen myös sitoutuneita yhteistyökumppaneita kentältä.  

 

Eija Ala-Toppari-Peltola ja Ann Backman.

Suomessa tarvitaan jatkossa pysyvä, porrastettu rakenne, jotta implementointi ja seuranta olisi mahdollista toteuttaa samassa mittakaavassa kuin esimerkiksi Norjassa TIBIR-mallin kohdalla. Tällaisessa mallissa tarvitaan kansallista osaamista ylläpitävä taho ja kotipesät. Tuoreessa sosiaali- ja terveysministeriön raportissa Itlalle on ehdotettu roolia tiedon ja innovaatioiden, osaamisen sekä palvelujen kehittämisen osalta10. Valtakunnallisen tiedontuotannon tueksi tarvitaan lisäksi pysyvät kotipesät menetelmille sekä maakunnalliset osaamiskeskukset ohjaamaan toimintaa, jotta kentällä toimivat tukitiimit voivat saada tutkimustietoon nojaavaa tukea työlleen.

 

Intervention vaikuttavuus vs. vaikuttava implementointikehys

Käsitteitä, vaiheita ja toimintatapoja avaamalla olemme pyrkineet osoittamaan, etteivät näyttöön perustuvat menetelmät vielä yksin takaa toivottua lopputulosta. Kontekstilla ja koko toiminnan sisällöllä on olennainen merkitys halutun lopputuloksen saavuttamisessa.

Ideaalitilanteessa vaikuttava interventio saa tuekseen vaikuttavan implementointikehyksen, jolloin todennäköisyys saavuttaa haluttu lopputulos kasvaa. Vastaavasti mahdollisuutta saavuttaa haluttu lopputulos voidaan pitää heikompana, mikäli menetelmä ei ole näyttöön perustuva ja implementointikehyksen vaikuttavuudesta ei ole näyttöä (Fixsen, 2005; taulukko 1).

Etenkin Yhdysvalloissa on vuosien varrella kehitetty implementointikehyksiä, esimerkiksi aiemmin esitelty EPIS, jotka saattavat soveltua näyttöön perustuvan työtavan juurruttamiseen yleisemminkin.

 

Taulukko 1: Intervention vaikuttavuus suhteessa implementoinnin vaikuttavuuteen.

Tuoreessa kartoittavassa katsauksessa (scoping review) paikallistettiin seitsemän lapsi- ja perhepalveluissa käytettyä implementointikehystä (Albers ym., 2017). Neljästä kehyksestä oli dokumentoitua tutkimusta manualisoitujen näyttöön perustuvien menetelmien juurruttamisessa. Artikkelin kirjoittajat toteavat, että implementointikehysten välillä on paljon samankaltaisuuksia, kuten osaamisen ja johtajuuden korostaminen sekä organisaation muutosvalmiutta kuvaavien seikkojen tunnistaminen keskeisiksi tekijöiksi juurruttamisessa. Ongelmaksi kirjoittajat nimeävät, että toistaiseksi on olemassa suhteellisen vähän implementointikehyksiä, joista olisi empiiristä näyttöä.

Koska tiedetään, että lopputulos on heikoin tilanteessa, jossa dokumentoitu tieto sekä intervention vaikuttavuudesta että implementointikehyksestä puuttuu, on molempien osalta pyrittävä hyödyntämään parasta mahdollista olemassa olevaa tietopohjaa. Toistaiseksi tähän päästään parhaiten vaikuttamalla niihin reunaehtoihin, joiden kautta implementointi olisi mahdollisimman onnistunutta ja juurruttamalla näyttöön perustuvia, tutkitusti vaikuttavia menetelmiä.

7. NPT-lyhenteellä tarkoitetaan usein näyttöön perustuvaa työtä. Käytämme tässä tietoisesti nimitystä näyttöön perustuva toiminta, joka mielestämme sisältää asiakastyön lisäksi myös johdon ja koko yhteisön tavan tuoda näyttöön perustuva menetelmä osaksi käytäntöjä.
Takaisin 7.
8.  Tutkimuskysymys voidaan pilkkoa osasiksi PICO-menetelmällä. Lyhenne PICO tulee englanninkielistä sanoista P = potilas, populaatio, ongelma (patient, problem, population), I = interventio, tutkittava toimenpide, hoito (intervention), C = vertailu, kontrolli, vaihtoehto (comparison, control), O = tulos, seuraus (outcome). Esimerkiksi: ”Ehkäiseekö ryhmämuotoinen vanhemmuuden tuki (I) alle kouluikäisten lasten (P) käytöshäiriöitä (O) tavanomaiseen hoitoon verrattuna (C)?
Takaisin 8.
9.  Fideliteetti on laaja käsite, jonka alle sijoittuu useita menetelmäuskollisuuden osa-alueita kuvaavia termejä (mm. adherenssi, integriteetti) ja termejä käytetään käytännössä usein limittäin (mm. Carroll ym., 2007; Gearing ym., 2011; Suomessa Ehrling, 2014). Tässä julkaisussa puhumme fideliteetin sijaan menetelmäuskollisuudesta, jolla tarkoitamme sitä, missä määrin työmenetelmän tulokselliseksi osoittautuneet elementit ovat läsnä kenttäkäytössä ja miten hyvin työmenetelmä pysyy suunnitellussa muodossa.
Takaisin 9.
10.  Heinonen, O.-P. ym. Yhdyspinnat yhteiseksi mahdollisuudeksi – Selvitys lapsi-, nuoriso- ja perhepalveluiden toteuttamiseen liittyvissä yhdyspinnoista muuttuvassa toimintaympäristössä. Sosiaali- ja terveysministeriö. Raportteja ja muistioita, 8, 2018. (27-38).
Takaisin 10.